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原成都市第四人民医院院长,曾任成都市司法精神病鉴定委员会委员...

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医保政策

成都安定医院医疗保险报销须知
时间:2016-02-03 11:23    来源:成都安定医院    浏览:165次

为方便广大患者就诊报销,根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成都市人民政府令第154号)、《成都市城乡居民医疗保险暂行办法》(成都市人民政府令第155号)和《成都市查处套取社会保险基金规定》(成都市人民政府令第165号)等法律法规和政策。下面我院就医疗保险报销相关问题进行如下解释:

【医保支付类别】

可开展门诊、住院医疗保险业务。

【就医原则】

我院严格遵循卫生行政部门有关规定,按照有关质量控制标准规范操作,执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保人员个人负担。

【身份识别】

参保人员就诊时,我院应对其进行身份和证件识别,审查身份证和社会保障卡(或医疗证),将参保人员的身份证和社保卡(或医疗证)复印件归入病历档案中,发现人、证不符时应及时告知甲方,发生的医疗费用不得纳入医保基金报销。参保人员入院后,由所在住院科室的相关责任人根据身份证和社会保障卡进行身份核实,确保人证相符。我院医保部门应对住院科室已确认身份的医保病人进行复核。医保部门应定期到住院科室进行检查。

【费用结算】

我院与参保人员刷卡结算医疗费用的同时,即通过医疗保险信息系统向甲方发起结算申请。

我院应于每月1至5日前(遇节假日顺延)通过医保信息系统向甲方发起门诊特殊疾病等其它医疗费用清算申请。

【精神类疾病住院费用定额结算服务】

我院与参保人员结算时,按照基本医疗保险、城乡居民大病保险(限城乡居民参保人员)、大病医疗互助补充保险的顺序,采取按服务项目付费的结算方式进行结算。

如果未参加大病医疗互助补充保险呢?

【康复治疗】

我院为定点医疗康复机构的,应按照《成都市关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法(暂行)》有关规定为参保人员提供医疗康复服务,甲方将符合规定的医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。

【专科管理】

参保人员进行专科治疗的,我院因及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务,不得中途办理出院结算手续。

【入出院管理】

我院应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准,不得将已达到出院标准的病人滞留医院;不得将未达到入院指征的人员收治入院;不得以甲方协议指标考核为由,将未达到出院标准的病人办理出院。

我院每月5日前将上月参保人员在我院的住院人次占门急诊就诊人次的比率等信息填报甲方备案。

【诊疗项目】

我院应严格执行物价主管部门及我市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施氛围的有关规定收费。

【就诊记录】

我院应为住院参保人员建立住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查;化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析;做到票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和病程记录“七吻合”,并与参保人员实际住院情况相符合;同时应将患者的护理记录。医嘱执行单存档备查。

【异地就医】

我院应加强非本市参保人员就医管理服务工作,明确就医管理流程,严格进行身份识别,为就医人员提供合理的医疗服务,同时,应配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用情况。

【医保用药】

我院医保服务医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药,对于同类药品原则上不宜叠加使用。

【出院带药】

参保人员出院时,我院只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,每张处方不得超过5种药品。(具体情况根据病人实际情况来定)

【处方管理】

门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。(具体情况根据病人实际情况来定)

以上信息仅供参考,具体情况根据病人实际情况确定。